Vragenlijst jeugdgezondheidszorg

Deze vragenlijst maakt deel uit van het kind-dossier van Integrale Vroeghulp en wordt met ouders besproken bij het Integrale Vroeghulp overleg. Het integrale Vroeghulp team gaat ervan uit dat de inhoud van dit verslag bekend is bij de ouders.

De lijst wordt alleen in overleg met de jeugdgezondheidszorg gedeeld met ouders omdat de eventuele medische termen vragen op kunnen roepen bij de ouders.

Informatie over*

Geboortedatum*

Adres*

Postcode*

Woonplaats*

Ingevuld door jeugdarts/jvk*

Datum*

Telefoonnummer*

E-mailadres jeugdarts/ jvk (i.v.m. toezenden van een kopie formulier)*

Overige betrokken hulpverlening bij het gezin

Medische informatie*

Zwangerschap en bevalling*

Bijzonderheden groeicurven, Van Wiechenschema 1 en 2*

Laatste lichamelijke onderzoek of consult met datum.*

Worden er consulten verzuimd?*

Ja

Soms

Nee

Is er sprake van een terugval in de ontwikkeling?*

Ja

Nee

Is er sprake van een stagnatie in de ontwikkeling?*

Ja

Nee

Is er sprake van een voorsprong in de ontwikkeling?*

Ja

Nee

Wat zijn de zorgen op dit moment?*

Zelfredzaamheid*

Spraak/taal/communicatie*

Motorische ontwikkeling*

Spelontwikkeling*

Sociale en emotionele ontwikkeling*

Gedrag*

Cognitieve ontwikkeling*

Opvoedsituatie*

Overige zorgen in het gezin*

Gedrag en functioneren elders*

Overige informatie / toelichting

Akkoordverklaring*

Ik geef MEE Zuid-Holland Noord hierbij toestemming om mijn gegevens te verwerken en ga akkoord met de privacyverklaring.

Relevante kopieën VWO 1+2 en groeicurven graag meesturen

Sleep bestanden hierheen of

Max. bestandsgrootte: 64 MB.

Namens het team Integrale Vroeghulp, bedankt voor het invullen. Dit formulier wordt verstuurd naar ivh.secretariaat@meezhn.nl.

CAPTCHA

Phone

Dit veld is bedoeld voor validatiedoeleinden en moet niet worden gewijzigd.

MEE in uw gemeente

Direct naar

Volg ons